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常州市市區城鎮居民基本醫療保險宣傳提綱

一、參加城鎮居民基本醫療保險的范圍有哪些?

凡不在職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和行政事業單位職工子女統籌醫療制度覆蓋范圍內的我市市區城鎮戶籍居民應參加城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)。具體對象包括:

(一)男年滿60周歲、女年滿50周歲的居民(以下簡稱“老年居民”);

(二)在每個保險年度的參保繳費期內,持有《常州市城市居民最低生活保障證》的城鎮低保人員;持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員,包括視力殘疾中的一級盲、二級盲,智力、肢體、精神殘疾中的一級、二級;“三無”人員;孤兒(以下簡稱“特困居民”);

(三)在每個保險年度的參保繳費期內,仍在學校就讀的幼兒園和大專段(不含大專)以下學生;以及在每個保險年度的首日,仍未滿18周歲的不在校未成年人(以下簡稱“未成年居民”);

戶籍不在市區,但在市區大專段以下學校(不含大專和幼兒園)就讀的在校學生可以參加市區居民醫保,與上述可以參保的在校學生、不在校未成年人統稱為“未成年居民”;

(四)不屬于職工基本醫療保險、新型農村合作醫療覆蓋范圍的勞動年齡段(18周歲以上,且男不滿60周歲、女不滿50周歲)的城鎮非從業人員(以下簡稱“非從業居民”);

(五)我市區域內尚未參加居民醫保的各類全日制高等學校(含民辦高校、獨立學院、成人高校)、科研院所(以下統稱“高校”)中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生(以下統稱“高校大學生”);

具有勞動能力的參保居民實現就業后,應當按照規定參加職工基本醫療保險。已享受城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和行政事業單位職工子女統籌醫療待遇的人員, 不重復享受居民醫保待遇。非我市市區城鎮戶籍流動就業人員可以憑暫住證、《就業失業登記證》等材料按規定參加我市市區居民醫保。

二、居民醫保2014年度的個人繳費標準是多少?

(一)“老年居民”個人繳費標準為240元;

(二)“未成年居民”個人繳費標準為90元;

(三)“非從業居民”個人繳費標準為450元;

(四)“高校大學生”個人繳費標準為60元;

(五)“特困居民”應繳費用由政府按以上籌資標準全額承擔。

三、如何辦理參保繳費手續?

居民醫保按年度參保,每年1月1日起至12月31日止為一個保險年度。每個保險年度的參保繳費期為上一年度的9月1日起至11月20日止。參保人員辦理參保登記、繳費及免繳確認等手續一律在每個保險年度的參保繳費期內完成,參保人員須一次性繳納一個保險年度個人應承擔的保費。

(一)在校學生(不包括幼兒園幼兒)如何辦理參保繳費手續?

1、首次參保:由所在學校統一辦理參保繳費手續,學生家長填寫《常州市市區在校學生參加城鎮居民基本醫療保險登記表》和《常州市市區在校學生參加城鎮居民基本醫療保險回執》后,連同個人應承擔的保費一起交給學校,由所在學校經辦人員統一到市社會保險基金管理中心辦理。

持有《常州市城市居民最低生活保障金領取證》家庭的學生、持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾學生,則需另行提供《常州市城市居民最低生活保障金領取證》或《中華人民共和國殘疾人證》復印件1份。

2、續保繳費:已參保人員應于每個保險年度的參保繳費期內,在交通銀行卡上存足一個年度個人應承擔的保費,及時辦理續保繳費手續。其中,18周歲以上我市市區就讀的在校學生(大學生除外)在每個保險年度的參保繳費期內,需到社保中心辦理續保認證手續,未辦理續保手續的作為中斷繳費處理。所有在校學生都應填寫《常州市市區在校學生參加城鎮居民基本醫療保險回執》,交學校返回市社會保險基金管理中心。

對首次參保與續保的高校大學生,均由所在學校統一辦理參保繳費手續,學校代收保費后,經辦人員統一到市社會保險基金管理中心辦理。

(二)除在校學生以外,其他人員如何辦理參保繳費手續?

1、首次參保:

(1)登記。參保人員首次參保時須填寫《常州市市區城鎮居民基本醫療保險參保登記表》,并攜帶以下資料(原件及復印件1份)和本人近期一寸免冠彩照1張,到戶籍所在街道(鎮)勞動保障所辦理參保登記手續。

①“老年居民”:本人居民身份證、戶口簿;

②“特困居民”:本人居民身份證、戶口簿;城鎮低保人員另提供《常州市城市居民最低生活保障金領取證》;重度殘疾人員另提供《中華人民共和國殘疾人證》;

③“未成年居民”:戶口簿;

④“非從業居民”:本人居民身份證、戶口簿、經年度審驗本人的《就業登記證》(目前為失業狀態)原件和復印件。

(2)審核發證。街道(鎮)勞動保障所對參保人員的身份進行審核,對符合參保條件的人員發放《常州市市區城鎮居民基本醫療保險證》。

(3)繳費。參保人員在取得《常州市市區城鎮居民基本醫療保險證》之日起5日內,持《常州市市區城鎮居民基本醫療保險證》、交通銀行卡(借記卡含醫保卡)和持卡人本人的居民身份證原件到交通銀行市區任一營業網點辦理委托代繳保費手續,并一次性繳存一個年度個人應承擔的保費,由交通銀行代扣代繳。凡在每年規定的參保繳費期內辦妥參保繳費手續的居民,才可享受下一保險年度的居民醫保待遇。

2、續保繳費:

已參保人員應于每個保險年度的參保繳費期內,在交通銀行卡上存足一個年度個人應承擔的參保費用,及時辦理續保繳費手續。

(三)新生兒等特殊人群如何辦理參保繳費手續?

新生兒出生之日起3個月內,其法定監護人按規定辦理參保繳費手續的,可自出生之日起享受“未成年居民”醫保待遇。新生兒出生已滿3個月但不滿1周歲時辦理參保繳費手續的,從參保繳費次月起享受“未成年居民”醫保待遇。

對在保險年度內增加或未在規定的參保繳費期內及時辦理參保繳費手續的各類居民(不含“特困居民”、符合規定的新生兒),保險年度內可即時辦理參保繳費手續,由個人全額承擔本保險年度應繳保費,在參保繳費次月起滿6個月后可享受由居民醫保基金支付的醫保待遇,6個月內發生的醫療費用由參保人員個人承擔。

四、參保人員可以享受哪些保險待遇?

2014年度,屬于居民醫保基金支付范圍的醫療費用累計最高限額為23萬元,超過最高限額的部分由個人承擔:

(一)門診統籌待遇如何享受?

1、普通門診統籌。實行居民醫保普通門診統籌首診和轉診制度,參保人員(“未成年居民”、“高校大學生”除外)需要享受普通門診統籌待遇的,除特殊情形外,應當在社區衛生服務機構等基層定點醫療機構中確定的首診醫療機構就診,確因病情需要轉二、三級醫療機構就診的,須經首診醫療機構同意。一個保險年度內,參保人員發生的符合規定的普通門診醫療費用,先由個人自付累計滿200元后,對超過200元至1500元以內的費用,在首診醫療機構就診的,醫保基金支付50%,按規定辦理轉診手續后至二、三級醫療機構就診的,醫保基金支付40%。普通門診統籌的補償范圍以及急診搶救、轉診、異地就醫等就醫規則和補償標準,除有特別規定外,均按照職工醫保普通門診統籌相關辦法執行。

2、門診特定病種。參保人員患重癥精神病以及患癲癇伴發精神障礙的,經市醫保中心確認后,在門診使用治療精神病藥品時所發生的費用,每月在150元以內的部分,居民醫保基金對“未成年居民”和“高校大學生”支付85%,對其他人員支付75%;白內障在門診進行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用,在3000元以內的部分,居民醫保基金對“未成年居民”和“高校大學生”支付85%,對其他人員支付75%。

3、大病門診。自2012年12月1日起,參保人員發生的尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費,器官移植后的抗排異藥費和環孢素濃度測定費,惡性腫瘤放化療費,血友病、再生障礙性貧血藥費,經市醫保中心確認后,可享受大病門診補助。大病門診補助費用結算的起付標準為800元/年,起付標準以下費用由個人承擔,超過起付標準的費用,按住院結算辦法支付。同時實行限額管理:器官移植后需進行抗排斥治療限額標準為術后第一年100000元/年,術后第二年70000元/年,術后第三年及以后50000元/年;血友病治療限額標準為8000元/年;再生障礙性貧血治療限額標準為15000元/年。

(二)住院統籌待遇如何享受?

參保人員發生的住院醫療費用中,起付標準以下費用由個人承擔,起付標準以上至最高限額之間的費用由居民醫保基金按比例支付。在三級醫療機構就診的,“未成年居民”和“高校大學生”起付標準為400元/次,起付標準以上至最高限額之間由居民醫保基金支付85%,其他人員起付標準為800元/次,起付標準以上至最高限額之間由居民醫保基金支付75%;在一、二級醫療機構就診的,“未成年居民”和“高校大學生”起付標準為200元/次,起付標準以上至最高限額之間由居民醫保基金支付95%,其他人員起付標準為400元/次,起付標準以上至最高限額之間由居民醫保基金支付85%。

(三)參加居民醫保還有什么其他待遇?

1、居民生育待遇。對連續參加居民醫保滿1年、且不符合享受職工生育保險待遇的人員,實行生育醫療費用補助。保險年度內發生符合計劃生育規定的生育醫療費用,由居民醫保基金按規定支付。其中,住院分娩費用按住院結算辦法支付,產前檢查費用納入普通門診統籌支付范圍。自2012年12月1日起,按現行規定對居民醫保參保人員生育進行補償的,符合規定的住院分娩醫療費用實際補償比例如低于70%的,補足至70%。

2、“特藥補助”待遇。患有HER2陽性乳腺癌、慢性髓性白血病及胃腸道間質瘤的參保人員,經有資質的責任醫師審批認定后,按規定使用特藥時,可按省統一醫保結算價格(低于省統一結算價的按實際價格),由居民醫保基金給予70%的補償。

3、鼓勵連續參保待遇。對連續參保繳費滿5年且繼續參保的人員,居民醫保基金最高支付限額在當年的基礎上增加5萬;中斷參保繳費的,按重新參保處理,連續參保繳費年限重新計算,基金最高支付限額恢復至重新參保當年的基準限額。

4、“大病保險”待遇。大病保險主要保障參保人員在定點醫療機構發生的,經基本醫療保險補償后,個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規醫療費用,包括基本項目和補償項目。

(1)基本項目是指參保人員經基本醫療保險補償后,個人負擔超過一定水平的住院和門診大病自付醫療費用。起付標準為17000元。分段支付比例為:超過17000元至50000元之間,補償50%;超過50000元至100000元之間,補償60%;超過100000元,補償70%。

(2)補充項目是指基本項目以外的住院和門診大病自費醫療費用。包括基本醫療保險支付限額以上的特殊醫用材料費用和《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外的藥品費用,但不包括使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品以及基本醫療保險明確規定的單味或單、復方均不支付費用的中藥飲片及藥材所產生的費用。補償項目起付標準為2.5萬元,其中包括基本項目起付標準以下未補償的合規費用;補償比例為50%,補償最高支付限額為每人每年1.5萬元。

五、參保人員就醫要注意哪些事項?

(一)參保人員在市內如何就醫?

參保人員須憑《常州市市區城鎮居民基本醫療保險證》,在醫保定點醫療機構就醫方可享受規定的保險待遇,結算時僅需支付個人自負部分,居民醫保基金支付部分由市醫保中心與定點醫療機構結算。其中,需要門診治療大病和特定病種的,須到相應定點醫療機構醫保辦辦理申請手續,經市醫保中心審核確認后,再享受相關醫保待遇。

(二)參保人員如何辦理市外轉院轉診手續?

參保人員因病情需要轉市外治療的,由三級定點醫療機構科主任提出并填寫《常州市市區城鎮居民基本醫療保險市外轉院轉診審批表》,經定點醫療機構醫保辦審核,報市醫保中心批準后,辦理轉院轉診手續。其發生的符合規定的醫療費用,醫保基金支付比例在規定的市內就醫支付標準的基礎上降低10個百分點。市外轉院轉診發生的醫療費用,參保人員憑《常州市市區城鎮居民基本醫療保險證》及相關材料到我市轉出醫院報銷。

參保人員所患疾病經本市相關機構確認不符合市外轉院轉診條件或未經本市相關機構確認直接發生的市外就診醫療費用(限住院、門診大病醫療費用),醫保基金按照規定的市內就醫支付標準的50%給予補助。

(三)異地居住參保人員如何就醫?

參保人員如實際居住在本統籌區以外地區的,可持本人居民身份證、《常州市市區城鎮居民基本醫療保險證》和實際居住地公安機關簽發的《暫住證》等居住證明,到市醫保中心辦理異地居住就醫審批手續,可以選擇實際居住地3家醫療機構就診。異地居住期間發生的住院、大病門診和門診特定病種醫療費用,參保人員憑《常州市市區城鎮居民基本醫療保險證》、病歷記錄、出院小結、費用明細清單、發票原件等材料,到市醫保中心審核確認結付。已辦理異地居住就醫審批手續的參保人員不再享受本地住院、大病門診、門診特定病種和普通門診統籌待遇,但回本地發生的急診醫療費用可以到市醫保中心審核確認結付。

(四)參保在外地因急診住院如何處理?

參保人員外出期間(不含赴港、澳、臺地區及出國)發生急診住院的,須在住院一周內報市醫保中心備案。外地急診住院發生的醫療費用,參保人員出院后三個月內憑《常州市市區城鎮居民基本醫療保險證》、急診證明、急診門診病歷、正規發票原件(復印件不受理)、詳細清晰的清單、出院小結、身份證復印件,到市醫保中心審核確認結付。

(人力資源部供稿)


發布時間:2017-01-11





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